- Medicare tiene prohibido por ley pagar medicamentos para bajar de peso como Ozempic y Wegovy.
- Ampliar la cobertura podría ser costoso, pero también podría ayudar a Medicare a ahorrar dinero con el tiempo.
- Hay tres rutas que los legisladores y reguladores podrían usar para agregar cobertura para medicamentos para bajar de peso.
Los estadounidenses mayores que esperan tener en sus manos poderosos medicamentos para bajar de peso, como Ozempic y Wegovy, pueden tener dificultades para acceder a ellos.
Esto se debe a que una ley de 2003 prohíbe estrictamente a Medicare, el programa federal que proporciona cobertura de salud para personas mayores de 65 años, que pague medicamentos para bajar de peso. Sin seguro, los medicamentos son inasequibles, con etiquetas de precios que pueden superar los $1,000 al mes.
Los fabricantes de medicamentos y otros grupos están haciendo un gran esfuerzo para lograr que Medicare pague por los medicamentos, pero los altos costos potenciales para el programa son un punto conflictivo.
Un análisis realizado por investigadores de la Universidad de Vanderbilt en marzo estimó que si solo el 10% de los beneficiarios de Medicare fueran tratados con Wegovy, el costo del programa totalizaría $26.8 mil millones al año y las primas de los planes de medicamentos aumentarían.
Aún así, cubrir los medicamentos podría proporcionar grandes beneficios.
Investigadores de la Universidad del Sur de California escribieron en un artículo de abril que si todos los beneficiarios elegibles de Medicare fueran tratados con medicamentos para bajar de peso, Medicare podría ahorrar $176 mil millones en costos médicos durante 10 años, impulsado por menos hospitalizaciones, cirugías, visitas al médico y otros servicios médicos. Esta estimación no tuvo en cuenta el costo del tratamiento.
Si Medicare cubriera los medicamentos para bajar de peso, también podría desbloquear el acceso para las personas que tienen cobertura privada.
«La decisión de Medicare de cubrir los medicamentos para bajar de peso ejercería presión sobre los empleadores y otras aseguradoras privadas para que también cubran los medicamentos para bajar de peso», dijo Tricia Neuman, vicepresidenta sénior de KFF y coautora de un informe reciente sobre el tema.
Existen tres posibles estrategias que podrían utilizarse para ampliar la cobertura de Medicare a los medicamentos para bajar de peso. El Congreso podría aprobar una ley que permita que el programa cubra los medicamentos; la administración Biden podría establecer un nuevo modelo de pago; y, según Novo Nordisk, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían eludir la prohibición reformulando cómo caracteriza los tratamientos contra la obesidad.
El Congreso podría aprobar una ley que permita a Medicare cubrir medicamentos para bajar de peso
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Persona enterada
La ruta más obvia hacia la cobertura de Medicare es aprobar una legislación que permita que la Parte D de Medicare, el beneficio de medicamentos recetados, cubra los medicamentos utilizados para tratar la obesidad.
El principal proyecto de ley que haría esto, llamado Ley de Tratamiento y Reducción de la Obesidad, ha estado estancado en el Congreso durante más de una década. Se propuso por última vez en 2021 y no se ha vuelto a presentar en el Congreso actual.
Aún así, algunos defensores del proyecto de ley son optimistas sobre sus posibilidades, ya que el apoyo a la legislación ha crecido a lo largo de los años, llegando a 176 copatrocinadores. Los fabricantes de medicamentos, incluidos Novo Nordisk y Eli Lilly, así como otras compañías de atención médica y grupos de defensa de los pacientes están presionando para que el Congreso tome medidas.
La administración Biden podría crear un nuevo programa de innovación
Presidente Joe Biden.
Foto AP/Andrew Harnik
Si el Congreso no actúa, la administración Biden podría dar a las personas con Medicare acceso a medicamentos para bajar de peso probando un nuevo modelo de pago, según el informe publicado el 18 de mayo por KFF.
La administración tiene autoridad bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para experimentar con nuevas formas de pagar el cuidado de la salud, y renunciar a ciertas reglas de Medicare, a través del Centro de Innovación de CMS. También puede probar nuevos modelos a través de la Sección 402 de las Enmiendas al Seguro Social de…
